Приложение № 1
Рекомендуемый образец
В __________________________________
(наименование таможенного органа,
____________________________________
назначающего пенсию)
от _________________________________
(специальное звание,
___________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированного по адресу: ________
(адрес регистрации по месту жительства
____________________________________
(месту пребывания) с указанием почтового индекса)
адрес электронной почты _____________
(при наличии)
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (возобновлении) пенсии
В связи с увольнением со службы в таможенных органах _______________ прошу
(дата увольнения)
назначить мне пенсию ______________________________________________________.
(вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности (с указанием группы)
Назначенную пенсию прошу перечислять__________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о банковских реквизитах для зачисления сумм пенсий, пособий, компенсаций на счет, открытый в банке
__________________________________________________________________________.
на территории Российской Федерации)
О себе сообщаю следующее:
1. Родился ________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________________.
2. На день увольнения со службы в таможенных органах проживал в _______________
__________________________________________________________________________.
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
3. Замещаемая перед увольнением со службы в таможенных органах должность ______
__________________________________________________________________________.
4. Выплачено денежное довольствие по ___________________________ включительно,
(число, месяц, год)
5. Ранее получал (получаю) пенсию от ________________________________________
(сведения об органе, выплачивающим пенсию,
__________________________________________________________________________.
если выплата пенсии прекращена, то с какого времени)
Оборотная сторона
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: _______________________________________________________________
(сведения об участии в боевых действиях, работах по ликвидации
__________________________________________________________________________.
последствий радиационных аварий и других мероприятий, дающих право на льготы)
7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией по следующим основаниям: ____________________________________________________
(сведения о государственных наградах Российской Федерации, которыми награжден сотрудник)
__________________________________________________________________________.
8. Имею удостоверение _____________________________________________________.
(какое удостоверение: ветерана Великой Отечественной войны, боевых действий)
9. Совместно со мной проживают следующие члены семьи: _______________________
__________________________________________________________________________.
(степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии) супруги (супруга),
__________________________________________________________________________
детей, лиц, находящихся на иждивении, даты рождения, группы инвалидности,
__________________________________________________________________________.
время предстоящего окончания детьми образовательных организаций)
10. В настоящее время работаю (не работаю) ___________________________________
(место работы,
__________________________________________________________________________.
занимаемая должность, рабочий телефон)
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособий, компенсаций) либо лишающих права на дальнейшее получение пенсии (пособия, компенсации), обязуюсь сообщать в подразделение пенсионной службы (подразделение государственной службы и кадров) таможенного органа по адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания). Об ответственности, установленной частью десятой статьи 56 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", за предоставление недостоверных сведений, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, компенсации), предупрежден.
| "___" ____________ 20__ г. | __________________________ (подпись заявителя) |
Заявление принято "___" ____________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии __________ № ___________, выданный _________________
Должностное лицо, принявшее заявление ______________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.