Приложение № 2
Рекомендуемый образец
В __________________________________
(наименование таможенного органа,
____________________________________
назначающего пенсию)
от _________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________,
зарегистрированного по адресу: ________
(адрес регистрации по месту жительства
____________________________________
(месту пребывания) с указанием почтового индекса)
адрес электронной почты _____________
(при наличии)
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (возобновлении) пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить (возобновить) пенсию за умершего (погибшего) "___" ____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника
__________________________________________________________________________
(пенсионера)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: ________________________________
__________________________________________________________________________
(родственное отношение, фамилия, имя, отчество (при наличии) и возраст членов семьи,
__________________________________________________________________________
имеют ли инвалидность, находятся ли на полном государственном обеспечении,
__________________________________________________________________________
а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до 14 лет, -
__________________________________________________________________________
работает или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в _____________________________________
__________________________________________________________________________
(сведения о банковских реквизитах для зачисления сумм пенсий, пособий, компенсаций на счет, открытый в банке
__________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации)
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья получала (получает) пенсию от _______________________________________
(сведения об органе, выплачивающим пенсию,
Оборотная сторона
__________________________________________________________________________
если выплата пенсии прекращена, то с какого времени)
2. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных организаций _______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: ____________________________________________________
(сведения о членах семьи и по каким основаниям (сведения об участии в боевых действиях,
__________________________________________________________________________
работах по ликвидации последствий радиационных аварий и других мероприятий, дающих право на льготы)
__________________________________________________________________________.
4. Дети, потерявшие обоих родителей (умершей одинокой матери) _________________.
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший) имел других членов семьи: _____________________________________________________________
(супруга, дети, родители, их фамилии, имена, отчества (при наличии),
__________________________________________________________________________
возраст и адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), а если умерший (погибший)
__________________________________________________________________________.
состоял в другом браке, то указывается с кем, был ли расторгнут брак, когда и где)
6. В настоящее время работаю ________________________________________________
(место работы, занимаемая должность,
__________________________________________________________________________.
рабочий телефон)
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособий, компенсаций) либо лишающих права на дальнейшее получение пенсии (пособия, компенсации), обязуюсь сообщать в подразделение пенсионной службы (подразделение государственной службы и кадров) таможенного органа по адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания). Об ответственности, установленной частью десятой статьи 56 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", за предоставление недостоверных сведений, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, компенсации), предупрежден.
| "___" ____________ 20__ г. | __________________________ (подпись заявителя) |
Заявление принято "___" ____________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии __________ № ___________, выданный _________________
Должностное лицо, принявшее заявление ______________________________________
| (подпись) | (инициалы имени, отчества (при наличии), фамилия) |
"___" ____________ 20__ г.