Действует с 7 декабря 2021 г.
Приложение. Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________
| (полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке) |
___________________________________________________________________________
представил в Территориальный орган Росздравнадзора по _________________________
| (наименование территориального органа Росздравнадзора) |
нижеследующие документы (сведения) для переоформления разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом в связи с (нужное указать):
| № п/п | Наименование документа | Кол-во файлов/ листов |
| Заявитель/представитель заявителя: ______________________________________ (Ф.И.О. (при наличии), должность) (усиленная квалифицированная электронная подпись) |