Действует с 7 декабря 2021 г.
Приложение № 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Форма
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке) | |
| 2. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |
| 3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 4. | Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) | |
| 5. | Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом | Адрес электронной почты: ______________________________ Номер телефона: _______________ |
Прошу исправить в выданном разрешении на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом <*> от "__" __________ 20__ г. № ________ следующие опечатки и (или) ошибки ____________________________________________________________________
| Заявитель/представитель заявителя: ______________________________________ (Ф.И.О. (при наличии), должность) (усиленная квалифицированная электронная подпись) |
______________________________
<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению