Действует с 7 декабря 2021 г.
Приложение № 1
Форма
| Регистрационный номер: ______________________ (формируется автоматически) | от _________________________________ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
Заявление о выдаче разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке) | |
| 2. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |
| 3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 4. | Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) | |
| 5. | Адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами | ______________________________________ (адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) |
| 6. | Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами | Регистрационный номер лицензии _________ Дата выдачи ___________________________ Выдана ______________________________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) |
| 7. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты)_______________________________________ |
| 7. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты)_______________________________________ |
| 8. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ______________________________________ |
| 8. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта ____________________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ______________________________________ |
| 9. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации | Наименование мобильного приложения _______________________________________ |
| 9. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации | Наименование мобильного приложения _______________________________________ |
| 10. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора | Наименование мобильного приложения _______________________________________ |
| 11. | Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом | Адрес электронной почты: _______________________________________ Номер телефона: ________________________ |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) руководителя или иного должностного лица юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя по доверенности)
| "__" __________ 20__ г. | ______________________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) |