Приложение № 2
Форма
| Регистрационный номер: ______________________ (формируется автоматически) | от _________________________________ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
Заявление о переоформлении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Прошу переоформить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
№ _____________ от _____________, предоставленное ___________________________
| (регистрационный номер) | (дата выдачи) | (наименование территориального органа Росздравнадзора) |
В связи с (нужное указать):
изменением сведений, предусмотренных пунктом 8 Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам
заключением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора
заключение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа
расторжение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора
расторжение с владельцем агрегатора договора, предусматривающего прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем | Новые сведения об аптечной организации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| в связи с изменением сведений, предусмотренных пунктом 8 Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратам для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам | |||
| 1. | Полное фирменное наименование аптечной организации (на русском языке) | ||
| 2. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | ||
| 3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| 4. | Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) | ||
| 5. | Адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами | _______________________ (адрес места (адреса мест) осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) | |
| 6. | Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами | Регистрационный номер лицензии ______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) | Регистрационный номер лицензии _______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) |
| 6. | Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами | Регистрационный номер лицензии ______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) | Регистрационный номер лицензии _______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) |
| 6. | Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами | Регистрационный номер лицензии ______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) | Регистрационный номер лицензии _______________ Дата выдачи ____________ Выдана ________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) |
| 7. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 7. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих аптечной организации | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 8. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих аптечной организации | Название мобильного приложения _______________________ | |
в связи с заключением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего:  предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа | |||
| 9. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 9. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 9. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 9. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 9. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта _______________________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) _______________________ | |
| 10. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора | Название мобильного приложения _______________________ | Наименование мобильного приложения _______________________ |
| 10. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора | Название мобильного приложения _______________________ | Наименование мобильного приложения _______________________ |
| в связи с расторжением с владельцем агрегатора договора, предусматривающего: предоставление покупателю возможности ознакомиться с предложением аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов на сайте в сети "Интернет" или в мобильном приложении, принадлежащих владельцу агрегатора прием владельцем агрегатора заказа для аптечной организации о заключении договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов, а также заключение владельцем агрегатора от имени и за счет аптечной организации договора розничной купли-продажи лекарственных препаратов с покупателем с возможностью предварительной оплаты заказа | |||
| 11. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта | |
| 11. | Адрес сайта (адреса сайтов) в сети "Интернет", принадлежащих владельцу агрегатора | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта | |
| 12. | Информация о мобильном приложении (при наличии), принадлежащих владельцу агрегатора | Наименование мобильного приложения _______________________________________________ | |
| 11. | Информирование по вопросам переоформления разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом | Адрес электронной почты: _______________________________________________ Номер телефона: ________________________________ | |
| 11. | Информирование по вопросам переоформления разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом | Адрес электронной почты: _______________________________________________ Номер телефона: ________________________________ | |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) руководителя или иного должностного лица юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя по доверенности)
| "__" __________ 20__ г. | ____________________________ (усиленная квалифицированная электронная подпись) |