Приложение № 4
Форма
Для подачи на бумажном носителе
| В _________________________________ (полное наименование ГИМС МЧС России) __________________________________ от ________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Заявление
Прошу осуществить замену удостоверения на право управления маломерным судном в связи с утерей или приходом в негодность.
№ регистрационной записи удостоверения на право управления маломерным судном (при наличии) ________________________________________________________
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________;
дата рождения ___________________________; адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________________________________________________
___________________________________________; гражданство ___________________; почтовый адрес _____________________________________________________________
(заполняется при несовпадении с адресом регистрации)
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _____________________ № __________________, дата выдачи _______________,
выдан _________________________________, код подразделения __________________;
документ, удостоверяющий личность (для иностранных граждан и лиц без гражданства):
___________________________________________________________________________
(заполняется в соответствии с реквизитами документа)
___________________________________________________________________________
ИНН (при наличии) ________________________; СНИЛС _________________________;
номер телефона ____________________________________________________________;
адрес электронной почты (при наличии) ________________________________________
Для физического лица:
СНИЛС ___________________________________________________________________;
данные документа, удостоверяющего личность __________________________________;
___________________________________________________________________________.
(наименование, реквизиты)
Для юридического лица:
ИНН ________________________; КПП __________________; ОГРН _______________.
Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на:
номер телефона;
адрес электронной почты.
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
в Многофункциональном центре (в случае подачи заявления в Многофункциональный центр);
в ГИМС МЧС России, осуществляющей предоставление государственной услуги.
| Подпись заявителя | ________________ (инициалы, фамилия) |
дата "__" _______________ 20__