Приложение № 4
Форма
Бланк организации
| Исх. от ________ 20__ г. № __________________ | Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(полное (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице _____________________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники.
за № _____, предоставленной _________________________"__" __________________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с ___________________________________________________________________.
Адрес в пределах места нахождения заявителя ___________________________________
Почтовый адрес заявителя ____________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города_________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии)________________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________,
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
___________________________________________________________________________
данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| ________________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | ______________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата) |
М.П. (при наличии)