Приложение № 5
Форма
| Исх. от ________ 20__ г. № __________________ | Министерство промышленности и торговли Российской Федерации |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме:
| выписки из реестра лицензий; | |
| копии акта лицензирующего органа; |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________,
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
| заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| в форме электронного документа; | |
| вручить представителю заявителя. |
Для взаимодействия с Министерством выделен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактные телефоны)
| ________________________ (должность заявителя) | ______________________ (подпись заявителя) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
М.П.