Приложение № 1. Заявление о предоставлении лицензии
Форма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице _____________________________________________________________________
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание и ремонт авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и (или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Адрес в пределах места нахождения заявителя ___________________________________
Почтовый адрес заявителя ____________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________,
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии отметить нужное):
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа; | |
| выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе. |
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны)
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ л.
| ________________________ (должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | ______________________ (подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) | ______________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии) |
М.П. (при наличии)