Приложение № 4. В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по причине
__________________________________________________________________________.
| Сведения о заявителе | ||
| 1 | Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Телефон | |
| 5 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия № |
| 6 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
В ____________________________________________________________________ лице
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуал
действующего на основании __________________________________________________.
Прошу ответ направить в форме электронного документа по адресу электронной почты _____________________________________________________________________
Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по адресу
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
| "__" ___________ 20__ г. | ________________________ (подпись) |
М.П. (при наличии)