Приложение № 1. В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах
| Сведения о заявителе | ||
| 1 | Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (при наличии) | |
| 4 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
| 5 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных | |
| 8 | Телефон | |
| 9 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 10 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия № |
| 11 | Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния | Реквизиты № документа |
| 11.1 | Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных | Реквизиты № документа |
| 11.2 | Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в дельфинариях - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных | Реквизиты № документа |
| 12 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 13 | Данные документа о постановке Заявителя (соискателя лицензии) на учет в налоговом органе | Кем выдан Дата выдачи Бланк: серия № |
| 14 | Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (соискателя лицензии) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. № 1937 "Об утверждении требований к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию" | |
| 15 | Виды работ (нужное отметить):  содержание и использование животных в зоопарках; содержание и использование животных в зоосадах; содержание и использование животных в цирках; содержание и использование животных в дельфинариях; содержание и использование животных в океанариумах. | |
В _____________________________________________________________________ лице
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя),
действующего на основании __________________________________________, просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на ________ листах.
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты
___________________________________________________________________________
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу
___________________________________________________________________________
Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
| "__" ___________ 20__ г. | ________________________ (подпись) |
М.П. (при наличии)