Приложение № 4
Форма
В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации
| От ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||
| ________________________________ паспортные данные, контактный телефон, | |||
| _________________________________ сведения о месте жительства заявителя - физического | |||
| _________________________________ лица либо наименование, сведения о месте нахождения | |||
| ________________________________ заявителя - юридического лица и почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" ________ 20__ г. № _____, выданное ________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего
________________________________ по объекту _________________________________
разрешение на строительство) (наименование объекта капитального строительства)
в связи с __________________________________________________________________.
(причины внесения изменений)
Сведения о необходимых изменениях
| № п/п | Описание вносимых изменений | Показатель в действующей редакции разрешения на строительство | Новый показатель для внесения изменений в разрешение на строительство | Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ) |
| 1 | ||||
| 2 |
Результат предоставления государственной услуги прошу ____________________
(выдать лично,
___________________________________________________________________________
направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение: __________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
"__" __________ 20__ г.