Приложение № 3. В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации
Форма
| От ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||
| ________________________________ паспортные данные, контактный телефон, | |||
| _________________________________ сведения о месте жительства заявителя - физического | |||
| _________________________________ лица либо наименование, сведения о месте нахождения | |||
| ________________________________ заявителя - юридического лица и почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства в связи с продлением срока действия разрешения
Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "____" ___________ 20__ г. № ________, выданное ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего
________________________________ по объекту ________________________________,
разрешение на строительство) (наименование объекта капитального строительства)
в связи с необходимостью продления его срока действия сроком на ____ месяца(ев).
Местонахождение объекта капитального строительства: _____________________
(адрес объекта
___________________________________________________________________________
капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии
___________________________________________________________________________
с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
Срок, в течение которого планировалось осуществить строительство/реконструкцию (согласно ранее выданному разрешению на строительство): _________________________________________________________________________.
(количество месяцев и календарная дата)
В соответствии с разрешением на строительство от "__" _______ 20__ г. № ___ работы начаты "__" _______ 20__ г. и выполняются ______________________________
(полное наименование
__________________________________________________________________________.
подрядной организации, реквизиты договора подряда)
Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство: ___________________________________________________________________________
Результат предоставления государственной услуги прошу ____________________
(выдать лично,
___________________________________________________________________________
направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение: __________________________________________________________
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица)
"__" __________ 20__ г.