| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| 8. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Перечень работ, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к настоящему Положению, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня) | |
| 9. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях, зданиях, сооружениях и иных объектах, земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) | |
| 10. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация) | Регистрационный номер лицензии _________________________ Дата выдачи _________________________ |
| 11. | Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) | Выдан _______________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи _________________________ № _______________________ |
| 12. | Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации) (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ) | Выдан _______________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи _________________________ № _______________________ |
| 13. | Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации) (указать при намерении выполнять работы (услуги), в части оборота прекурсоров, внесенных в таблицу I списка IV перечня) | Выдан _______________________ (орган, выдавший заключение) Дата выдачи _________________________ № _______________________ |
| 14. | Контактный телефон, факс | |
| 15. | Адрес электронной почты | |
| 16. | Форма получения юридическим лицом уведомлений о решении лицензирующего органа | <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа |
| 17. | Выписка из реестра лицензий | <*>Не требуется <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа |