Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 4
Форма
| Регистрационный номер: | от | ||||
| (заполняется лицензирующим органом) | |||||
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения | |||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий |
| Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица | |
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица | |
| 3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 4. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 5. | Контактный телефон, адрес электронной почты | |
| 6. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |
| Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| № ___ от "__" _______ 20__ г., предоставленной | |
| (полное наименование лицензиата) | |
| "__" ________ 20__ г. | Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель | |
| "__" ________ 20__ г. | (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись/ усиленная квалифицированная электронная подпись) |
______________________________
* Нужное указать