Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 5
Форма
| Регистрационный номер: | от | ||||
| (заполняется лицензирующим органом) | |||||
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения | |||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах |
Прошу исправить следующие опечатки и (или) ошибки в лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: __________________________________
(указываются опечатки и (или) ошибки)
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | |
| 7. | Сведения о лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | Регистрационный номер лицензии ____________________________ Дата выдачи ____________________________ |
| 8. | Контактный телефон, факс | |
| 9. | Адрес электронной почты | |
| 10. | Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа | *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |
| "__" ________ 20__ г. | Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель | |
| "__" ________ 20__ г. | (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись) |
______________________________
* Нужное указать