Действует с 12 февраля 2021 г.
Приложение № 3
Форма
| Регистрационный номер: | от | ||||
| (заполняется лицензирующим органом) | |||||
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения/территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения | |||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
| Сообщаю о намерении прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, осуществляемую на основании лицензии № ________ от ___________________, предоставленной | ||
| (регистрационный номер) | (дата выдачи) | (наименование лицензирующего органа) |
| с "__" _____________ 20__ г. | ||
| № п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым будет прекращена деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефоны | 1. 2. |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________________ _______________________________ (орган, выдавший документ; адрес места нахождения органа) Дата выдачи _______ _______ _______ |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
| 9. | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| 10. | Контактный телефон, факс | |
| 11. | Адрес электронной почты | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа | *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа. |
| "__" ________ 20__ г. | Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель | |
| "__" ________ 20__ г. | (фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись/ усиленная квалифицированная электронная подпись) | |
______________________________
* Нужное указать