Постановление Правительства Российской Федерации от 28.08.2014 № 871"Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи"

1. Информация о заявителе:

1.1. наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ________________________________________________________________;

1.2. ответственное лицо, должность _______________________________________;

1.3. адрес (место нахождения) или место жительства ________________________;

телефон (факс) _______________________________________________________;

электронная почта ____________________________________________________.

2. Информация о лекарственном препарате:

2.1. наименование:

2.1.1. международное непатентованное наименование _______________________

_________________________________________________________________________;

2.1.2. в случае отсутствия международного непатентованного наименования - группировочное наименование _______________________________________________;

2.1.3. в случае отсутствия международного непатентованного и группировочного наименований - химическое наименование ____________________________________________________________;

2.1.4. в случае отсутствия иных наименований - торговое наименование ________________________________________________________________________;

2.2. код анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственного препарата _______________________________________________________________;

2.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации:

дата (чч.мм.гггг) _____________________________________________________;

номер регистрационного удостоверения ___________________________________________________________;

дата подтверждения государственной регистрации лекарственного препарата (при наличии) (чч.мм.гггг) _______________________________________________________;

2.4. данные о производстве лекарственного препарата в Российской Федерации (при наличии) ____________________________________________________________;

2.5. исключен с 6 августа 2024 г. - Постановление Правительства России от 25 июля 2024 г. № 1009

2.6. сведения о воспроизведенных или биоаналоговых (биоподобных) лекарственных препаратах (при наличии) _______________________________________________________________.

3. Основания для исключения лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:

3.1. лекарственный препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

3.2. применение лекарственного препарата в Российской Федерации приостановлено;

3.3. государственная регистрация лекарственного препарата в Российской Федерации отменена;

3.4. прекращен гражданский оборот лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращено его производство.

4. Документы и данные, обосновывающие предложение об исключении лекарственного препарата из минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи:

4.1. документы и данные, подтверждающие прекращение гражданского оборота лекарственного препарата в Российской Федерации, в том числе прекращение его производства _____________________________________________________________;

4.2. данные, представленные заявителем в инициативном порядке

___________________________________________________________________.

5. Общее количество представленных документов __________________________

на ________________ листах.

Дата