Приложение № 5. Расчет предельной отпускной цены на воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат, представляемой на государственную регистрацию
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 2 постановления). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
| 1. Номер регистрационного удостоверения | |
| 2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
| 3. Торговое наименование | |
| 4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | |
| 5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
II. Расчет цены
| Производитель | Зарегистрированная предельная отпускная цена на референтный лекарственный препарат (Цреф) или на лекарственный препарат с максимальной зарегистрированной предельной отпускной ценой (Цм) | Коэффициент пересчета дозировки (концентрации, активности в единицах действия) (Кд или Кдм)1 | Коэффициент пересчета фасовки (Кф или Кфм)1 | Понижающий коэффициент (Кп или Кпм)1 | Расчетная предельная отпускная цена на воспроизведенный, биоаналоговый (биоподобный) лекарственный препарат без НДС (Цпр или Цпрм), рублей | ||||
| производитель | наименование лекарственного препарата | лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | количество во вторичной (потребительской) упаковке | зарегистрированная предельная отпускная цена без НДС (Цреф или Цм), рублей¹ | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Руководитель организации-заявителя | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) | ||
| Исполнитель | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
_______________________
1 Определяется в соответствии с разделом III методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2025 г. № 805 "Об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".