Приложение № 2
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 2 постановления). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
СВЕДЕНИЯ об объемах и отпускных ценах находящихся в обращении в Российской Федерации лекарственных препаратов производителя государства - члена Евразийского экономического союза и лекарственных препаратов иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которых осуществляется или первичную и (или) вторичную упаковку которых планируется осуществлять в Российской Федерации за период с ____________ г. по ______________ г.1
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
| 1. Номер регистрационного удостоверения | |
| 2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
| 3. Торговое наименование | |
| 4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | |
| 5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
II. Расчет цены
| Количество отпущенного лекарственного препарата | Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей | Зарегистрированная предельная отпускная цена лекарственного препарата за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей² | Проект предельной отпускной цены за вторичную (потребительскую) упаковку, предложенной на перерегистрацию (без НДС), рублей² | Прогнозируемый уровень инфляции, установленный на текущий год, процентов² | Увеличение предельной отпускной цены, процентов² | |
| тыс. упаковок | тыс. рублей | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Реестр отгрузок лекарственного препарата за период с 20 ____ по 20 ____ год
| Торговое наименование (лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия), количество во вторичной (потребительской) упаковке) | Производитель | Наименование поставщика | Номер товарной накладной | Дата товарной накладной | Количество отпущенного лекарственного препарата, упаковок | Цена за одну упаковку отпущенного лекарственного препарата (без НДС), рублей | Объем реализации лекарственного препарата (без НДС), тыс. рублей | Остаточный срок годности отпущенного лекарственного препарата, процентов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Итого |  3 | 4 | ||||||
| Средневзвешенная фактическая отпускная цена лекарственного препарата за вторичную (потребительскую) упаковку (без НДС), рублей |  | |||||||
| Руководитель организации-заявителя | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) | ||
| Исполнитель | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
____________________
1 Отчетный период при государственной регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 26 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. № 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения", отчетный период при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат определяется в соответствии с пунктом 40 указанных Правил.
2 Заполняется при перерегистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат в случаях, предусмотренных подпунктом "г" пункта 34 и пунктом 36 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. № 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".
3 Указывается суммарное количество упаковок отпущенного лекарственного препарата за отчетный период, предусмотренный пунктом 26 или пунктом 40 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. № 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".
4 Указывается суммарный объем реализации лекарственного препарата (в рублях) за отчетный период, предусмотренный пунктом 26 или пунктом 40 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2025 г. № 462 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения".
Примечание. Дополнительно в форме табличных данных (Excel) представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим отпускным ценам за отчетный период в электронном виде.