Приложение № 4. Расчет предельной отпускной цены производителя на лекарственный препарат, представляемой на государственную регистрацию (перерегистрацию)
Срок действия
Действует до 1 сентября 2031 г. (п. 2 постановления). С 1 сентября 2031 г. не действует. Открыть документ на 01.09.2031 →
Ниже текст действующей редакции.
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
| 1. Номер регистрационного удостоверения | |
| 2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
| 3. Торговое наименование | |
| 4. Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | |
| 5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
II. Расчет цены
| Код ТН ВЭД ЕАЭС | Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в стране производителя и в других иностранных государствах¹ | Проект отпускной цены "поставка без оплаты таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление", рублей² | Действующая ставка таможенной пошлины² | Сборы за таможенное оформление, рублей² | Проект расчетной предельной отпускной цены производителя с учетом расходов по уплате таможенных сборов за совершение таможенных операций, связанных с выпуском товаров (без НДС), рублей | ||
| наименование иностранного государства | цена, рублей | процентов | рублей | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
III. Сведения об уровне минимальных цен
| Торговое наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка (концентрация, активность в единицах действия) | Количество во вторичной (потребительской) упаковке | Минимальная отпускная цена по графам 7 - 18, рублей | Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, рублей³ | |||||||||||||
| за упаковку | расчет за одну лекарственную форму | расчет за единицу действующего вещества | Королевство Бельгия | Венгрия | Греческая Республика | Королевство Испания | Королевство Нидерландов | Республика Польша | Румыния | Словацкая Республика | Турецкая Республика | Французская Республика | Чешская Республика | Страна производителя | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Итоговые значения
| Минимальная расчетная отпускная цена производителя за одну лекарственную форму, рублей⁴ | Минимальная расчетная отпускная цена производителя за единицу действующего вещества лекарственного препарата⁵, рублей | Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в стране производителя и в других странах (с учетом пересчета), рублей | Название страны с минимальной отпускной ценой на лекарственный препарат⁶ | Особенности⁷ |
IV. Курс валют для расчета минимальных отпускных цен на лекарственные препараты за период с _____________ г. по _______________ г.
| Страна | Наименование валюты | Средний курс валюты⁸ |
| 1 | 2 | 3 |
| Руководитель организации-заявителя | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) | ||
| Исполнитель | _______________ (подпись) | ________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | _______________________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
____________________
1 Указываются данные из графы "Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в стране производителя и в других странах (с учетом пересчета), рублей" подраздела "Итоговые значения" раздела III настоящего приложения и иностранное государство, цена которого использовалась для расчета.
2 Не заполняется для лекарственных препаратов производителя государства - члена Евразийского экономического союза и лекарственных препаратов иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которых осуществляется или первичную и (или) вторичную упаковку которых планируется осуществлять в Российской Федерации.
3 Расчет цены производится путем пересчета цены лекарственного препарата в иностранной валюте в рубли по курсу, указываемому в разделе IV настоящего приложения.
4 Рассчитывается в случае государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены на лекарственный препарат с количеством лекарственного препарата во вторичной (потребительской) упаковке (количеством доз в упаковке, объемом), которое отсутствует в референтных странах.
5 Рассчитывается в случае государственной регистрации (перерегистрации) предельной отпускной цены на лекарственный препарат с дозировкой (концентрацией, активностью в единицах действия), которая отсутствует в референтных странах.
6 Указывается название страны, отпускная цена на лекарственный препарат в которой является минимальной среди цен на лекарственный препарат в референтных странах.
7 В случае если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, необходимо указать особенности формирования этих цен. При этом не учитываются цены на лекарственные препараты, поставляемые за счет международных финансовых организаций (фондов) по решению Всемирной организации здравоохранения.
8 Рассчитывается по среднему курсу национальной валюты к рублю Российской Федерации, установленному Центральным банком Российской Федерации за 3 календарных месяца, предшествующие месяцу даты подачи заявления, в целях государственной регистрации или перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственный препарат.