Приложение № 7. ТИПОВАЯ ФОРМА заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации
| _________________________________ (наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации) |
ЗАЯВКА о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1. Ф.И.О. заявителя:
___________________________________________________________________________
2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(ИНН/СНИЛС)
3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации (заполняется при наличии домовладения):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________
5. Адрес для корреспонденции: __________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Мобильный телефон: _________________________________________________
7. Адрес электронной почты: ____________________________________________
8. Планируемая величина максимального часового расхода газа _________ куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка ________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования ____________________________;
(да, нет - указать нужное)
по проектированию сети газопотребления¹ ________________________________;
(да, нет - указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства __________________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования _____________________________;
(да, нет - указать нужное)
по установке прибора учета газа ___________________;
(да, нет - указать нужное)
по поставке прибора учета газа ___________________.
(да, нет - указать нужное)
Приложения²:
Подписывая указанную заявку, я, _________________________________________
(указывается ф.и.о. полностью)
__________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.
| Заявитель ________________________ (подпись) _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) |
______________________
1 Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.
2 В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. № 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".