Приложение № 4. ТИПОВАЯ ФОРМА акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
АКТ о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
"____" _______________ 20___ г.
____________________________________________________, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной организации)
исполнителем, в лице _______________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя газораспределительной организации)
действующего на основании _________________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и __________________________________________________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице ___________________________________,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании __________________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___" ________20___ г. № __________ (далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, расположенного ________________________, к сети газораспределения, принадлежащей исполнителю _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование сети газораспределения (адрес)
Характеристики выполненного присоединения: ____________________________ .
Сеть газораспределения в точке подключения: _____________________________.
Расположение газопровода - подземное, надземное (нужное подчеркнуть).
Информация о газопроводе в точке подключения: __________________________.
___________________________________________________________________________
(диаметр, материал труб и тип защитного покрытия)
Наружный диаметр ____ мм.
Режим газоснабжения в точке подключения:
максимальный расход газа ________ куб. метров в час;
максимальное давление газа ________ МПа;
минимальное давление газа ________ МПа;
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное подчеркнуть).
Отключающие устройства: _____________________________________________ .
Характеристика средств измерений учета газа _____________________________.
Сеть газопотребления и (или) газораспределения: ___________________________
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);
диаметр ____ мм, давление (максимальное) ____ МПа, длина ____ м.
Отключающие устройства: ______________________________________________.
Характеристика средств измерений учета газа ______________________________.
Стоимость работ по договору: __________________________________________ *
Газоиспользующее оборудование:
| Порядковый номер | Наименование, тип, марка газоиспользующего оборудования | Количество (штук) | Максимальный расход газа (мощности) (куб. метров в час) | Планируемый объем газопотребления (тыс. куб. метров в год) |
| Итого |
Стороны составили настоящий акт о том, что границей разграничения имущественной принадлежности сторон является: _______________________________.
Существующий газопровод _____________________________________________,
(наименование сети газораспределения, адрес)
к которому выполнено фактическое присоединение объекта капитального строительства, принадлежит исполнителю.
Газопровод от границы разграничения имущественной принадлежности до газоиспользующего оборудования _________________________________ принадлежит
(наименование объекта капитального строительства; адрес)
заявителю.
Стороны оформили и подписали настоящий акт о том, что границей разграничения эксплуатационной ответственности сторон является: ________________
__________________________________________________________________________.
Схема газопроводов с указанием границы разграничения имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности
| Категория объекта капитального строительства | I, II, III, индивидуальный проект |
| Наименьшее расстояние, измеряемое по прямой линии от сети газораспределения, к которой осуществляется подключение, до подключаемого газоиспользующего оборудования | м |
| Протяженность газопровода от сети газораспределения до точки подключения | м |
| Сведения о газопроводе, к которому осуществляется подключение | наименование, материал, давление, тип прокладки, диаметр |
Схема расположения земельного участка
| На схеме указать: изображение объекта капитального строительства и сети газопотребления заявителя, подключенных к сети газораспределения исполнителя; границу имущественной принадлежности сторон; границу эксплуатационной ответственности сторон; границу земельного участка заявителя; длину, диаметр и материал труб; характеристику и место установки средств измерений учета газа; размещение пункта редуцирования (при наличии) |
Условные обозначения:
1.
2.
| Характеристика газопроводов | Газопроводы | |
| сеть газораспределения | сеть газопотребления | |
| Рабочее давление | ||
| Способ прокладки | ||
| Диаметр, мм | ||
| Материал труб | ||
| Технологическое устройство | ||
Заявитель не имеет претензий к оказанию услуг исполнителя.
Настоящий акт имеет силу акта сдачи приемки выполненных работ (оказанных услуг).
Подписи сторон (для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)
| Исполнитель | Заявитель |
| _____________________________________ (должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | ___________________________________ (должность лица, действующего от имени юридического лица) |
| _____________________________________ (фамилия, имя, отчество исполнителя) | ___________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) |
| _____________________________________ (подпись) | ___________________________________ (подпись) |
Подписи сторон (для договора с физическим лицом)
| Исполнитель | Заявитель |
| _____________________________________ (должность лица, действующего от имени газораспределительной организации) | |
| _____________________________________ (фамилия, имя, отчество исполнителя) | _________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) |
| _____________________________________ (подпись) | _________________________________ (подпись) |
_____________________
* Не заполняется в случае восстановления и переоформления документов о подключении объектов капитального строительства к сетям газораспределения.