Приказ Следственного комитета Российской Федерации от 26.06.2025 № 84"Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в военных следственных органах Следственного комитета Российской Федерации"

Форма

Заявление (рапорт) о выплате страховой суммы (компенсации)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы (компенсации) в связи с ____________________________________________________________________

(указывается страховой случай

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации")

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем __________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через _________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я, ______________________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению (рапорту) прилагаю следующие документы¹:

______________________________

¹ Перечень прилагаемых документов утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855.

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

_____________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

_____________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

М.П.