Приложение № 4
Форма
| Угловой штамп военного следственного органа Следственного комитета Российской Федерации |
СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу (лицу, имеющему право на получение компенсации) инвалидности
| №. __________ | "__" __________ ____ г. |
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходящему (проходившему) военную службу в ________________________________
(указывается наименование военного
__________________________________________________________________________,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"___" __________ ____ г. установлена инвалидность __________________ группы
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в соответствии со справкой,
___________________________________________________________________________
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)
Справка оформлена для направления страховщику по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия решения о выплате страховой суммы.
__________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя)
__________________________________________________________
кадрового подразделения военного следственного органа
__________________________________________________________
Следственного комитета Российской Федерации)
| _____________________________ (воинское звание) | ______________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) |
М.П.