Приказ Следственного комитета Российской Федерации от 26.06.2025 № 84"Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (компенсации), в военных следственных органах Следственного комитета Российской Федерации"

Форма

Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы (компенсации) в связи с гибелью (смертью) моего (моей) ________________________________________

(указываются степень родства,

___________________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего)

Выплату прошу произвести через ______________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я, ______________________________________________, отказываюсь

(фамилия, инициалы заявителя)

от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы¹:

______________________________

¹ Перечень прилагаемых документов утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855.

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

_____________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

_____________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

М.П.

В личном деле ______________________________________________________ значатся

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

лица, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию:

___________________________________________________________________________;

(указываются родственное (иное) отношение, фамилия, имя, отчество (при его наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, полный почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

_____________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

_____________________________________________

кадрового подразделения военного следственного органа

_____________________________________________

Следственного комитета Российской Федерации)

М.П.