Приложение № 9. Форма
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии
В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"⁹, приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "__"________ 20__ г. № ________ прекратить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________ от ________, предоставленной ___________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений _____________________________________________________
(указать сведения)
| Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель территориального органа Росздравнадзора | _________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Исполнитель | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон) |
______________________________
⁹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2022, № 1, ст. 59.