Приложение № 10. Форма
Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
В соответствии с пунктами 1, 2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2, 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"¹⁰ приостановить с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________ от ______________, предоставленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
в связи с:
** привлечением лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований;
** назначением лицензиату административного наказания в виде административного приостановления деятельности за грубое нарушение лицензионных требований;
** невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:
*** отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида деятельности;
*** фактическое неосуществление лицензиатом лицензируемого вида деятельности;
*** иные действия (бездействие) лицензиата, повлекшие за собой невозможность проведения в отношении лицензиата контрольных (надзорных) мероприятий) ________
___________________________________________________________________________
(указать действия (бездействие))
** лицензиатом в установленный срок не устранены грубые нарушения лицензионных требований, выявленные лицензирующим органом в рамках оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям; наименования работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, или адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
*** на срок административного приостановления деятельности лицензиата _____ суток.
*** на срок исполнения вновь выданного предписания до "__"________ 20__ г.
| Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель территориального органа Росздравнадзора | _________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Исполнитель | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон) |
______________________________
¹⁰ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2022, № 1, ст. 59.
** Нужное указать.
*** Нужное указать