Приложение № 7. Форма
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата
В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"⁷, приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от ________ 20__ г. № ____ и на основании заявления лицензиата о прекращении фармацевтической деятельности от "__" ________ 20__ г., регистрационный входящий № _____ прекратить с ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _____ от ________, предоставленной ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
ИНН:
___________________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
| Заместитель руководителя Росздравнадзора/ Руководитель территориального органа Росздравнадзора | _________ (подпись) | ________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| Исполнитель | __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон) |
______________________________
⁷ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2022, № 1, ст. 59.