Действует с 18 февраля 2020 г.
Приложение № 2
Форма
Регистрационный номер ____________ от _________________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
Заявление о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Регистрационный № ____ лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию от "__" ______________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию по одному месту или нескольким местам ее осуществления, указанным в лицензии
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике лицензиата, измененные сведения |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса | Вид документа _________________ Выдан ___________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ № _________________ Адрес ______________ ____________________ | Вид документа _________________ Выдан ___________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк:серия ________ № _________________ Адрес _____________ ____________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Вид документа _________________ Выдан ___________ _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк:серия _________ № _________________ Адрес ______________ ____________________ | |
| 9. | Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования | Вид документа __________________________________________ Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк:серия __________________ № _________ Адрес ___________________________________ | |
| 10. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 11. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты: | |
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять деятельность по обеззараживанию по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
намерением лицензиата внести дополнения в указанный в лицензии перечень видов выполняемых работ, составляющих деятельность по обеззараживанию
| 1. | Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, республика, автономный округ и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | Перечень адресов мест согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 2. | Лицензируемый вид деятельности с указанием работ | Перечень заявляемых работ, согласно приложению № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 3. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. № 133: | |
| 3.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) _________________________ Выдан ___________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.2. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета _________________________ Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.3. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета _________________________ Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.4. | При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности | Вид документа(ов) с указанием его предмета _________________________ Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.5. | Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) _________________________ Выдан ___________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.6. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов | Вид документа(ов) _________________________ Выдан ___________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.7. | Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" | Вид документа(ов) _________________________ Выдан ___________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ № _____________________ |
| 3.8. | Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания | Вид документа _________________________ Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.9. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОЛОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям | Вид документа(ов) _________________________ Выдан ___________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ____________________ № ______________________ |
| 3.10. | Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности. | Выдана __________________ _________________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата _____________________ № _______________________ |
| 4. | Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ФИО, телефон, адрес электронной почты |
К заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
| "__" _____________ 20__ г. | _______________________ (подпись) |
М.П. (при наличии)