Приложение № 4
Форма
Регистрационный номер _________________ от _____________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданного Россельхознадзором, в связи с:
утратой лицензии;
порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается)
| Сведения о заявителе | ||
| 1 | Полное наименование лицензиата | |
| 2 | Дата и номер лицензии | |
| 3 | Телефон | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 5 | Электронный адрес (при наличии) | |
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
действующего на основании __________________________
Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу: ____________________________________________________________________
Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу: ______________________________________________________
Получить лично ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
| _________________ (подпись) | _____________________ (Ф.И.О.) |
| "__" ____________ 20__ г. | М.П. (при наличии) |