Действует с 18 февраля 2020 г.
Приложение № 3
Форма
Регистрационный номер _____________ от __________________
(заполняется Россельхознадзором)
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
Заявление о прекращении деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию
Лицензия на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию № ___ от "__" _______ 20__ г., предоставленная Россельхознадзором.
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Вид документа ________________________ Выдан __________________ ________________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк:серия ______ № ____ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Вид документа ________________________ Выдан __________________ ________________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк:серия ______ № ____ Адрес ___________________ |
| 9. | Перечень работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | |
| 10. | Место осуществления работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | |
| 11. | Дата фактического прекращения деятельности | |
| 12. | Телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется) |
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)
| "__" ____________20__ г. | _______________________ (подпись) |
М.П. (при наличии)