Приложение № 3. Заявление о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации
Форма
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя) ___________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя) ______________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения _________________
___________________________________________________________________________
Причины переоформления ___________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы ________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя) ___________________________
__________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель) ____________________________________________
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято "__" ________ 20__ г., зарегистрировано в журнале под № _______ ___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)