Действует с 25 января 2021 г.
Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
ФОРМА
| Заявитель: | ______________________________________________________ полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей |
| ОГРН: ______________________ ИНН: _______________________________________ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | ___________________________________________________ для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес места нахождения (места жительства): | _____________________________________________________ _____________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Прочая контактная информация: | ___________________________________________________________________________________________________________ номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | ______________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| заявляет о необходимости исправления опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах: | |
| _________________________________________________________________________ наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок, указание на конкретные опечатки и (или) ошибки | |
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||
| № по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) | ||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
| выдать (направить) на бумажном носителе в Росприроднадзоре | |||||||||
| Направить: на бумажном носителе по адресу: ________________________________________ | |||||||||
| Направить: | |||||||||
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||||||
| в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||||||
| в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||||||
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
| __________________________________ наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | подпись, печать (при наличии) | ________________ расшифровка подписи |