Действует с 25 января 2021 г.
Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания на особо охраняемых природных территориях федерального значения
ФОРМА
| Заявитель: | _____________________________________________________ полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей |
| ОГРН: _____________________ ИНН: _____________________________________ | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | _________________________________________________ для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес места нахождения (места жительства): | __________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | __________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | __________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | __________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Прочая контактная информация: | ____________________________________________________ _____________________________________________________ номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| Прочая контактная информация: | ____________________________________________________ _____________________________________________________ номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| Прочая контактная информация: | ____________________________________________________ _____________________________________________________ номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | _________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| в лице | _________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _____________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| Выдача дубликата необходима в связи с: | _____________________________________________________ указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
| Выдача дубликата необходима в связи с: | _____________________________________________________ указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания на особо охраняемых природных территориях федерального значения.
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||
| № по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) | ||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
| выдать (направить) на бумажном носителе в Росприроднадзоре | |||||||||
| Направить: на бумажном носителе по адресу: __________________________________________ | |||||||||
| Направить: на бумажном носителе по адресу: __________________________________________ | |||||||||
| Направить: | |||||||||
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||||||
| в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||||||
| в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||||||
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
| __________________________________ наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей | подпись, печать (при наличии) | ________________ расшифровка подписи |