| Заявитель: | _______________________________________________________ полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей |
| ОГРН: ___________________________ ИНН: ____________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | ______________________________________________________ для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | ______________________________________________________ для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | ______________________________________________________ для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес места нахождения (места жительства): | ______________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | ______________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | ______________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Адрес места нахождения (места жительства): | ______________________________________________________________________________________________________________ для юридических лиц - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей - место жительства |
| Прочая контактная информация: | ______________________________________________________________________________________________________________ номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | _______________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | _______________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _______________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _______________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| действующего на основании | _______________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя |
| Прекращение действия необходимо в связи с: | ______________________________________________________ указание на причину |
| заявляет о необходимости прекращения действия разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания на особо охраняемых природных территориях федерального значения. |