Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 02.02.2022 № 642"Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска их применения)"

Форма

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска их применения)* в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"⁹, приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. № _____ прекратить с "__" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий № __ от "__" _____ 20__ г., предоставленной _________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений _____________________________________________________

(указать сведения)

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий: __________________________________________

Исполнитель ___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

______________________________

* Далее - деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий.

⁹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.