Приложение № 11
Форма
Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска их применения)*
В соответствии с частями 6, 7, 7.3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"¹¹, и в связи с:
** истечением срока исполнения вновь выданного Росздравнадзором предписания или подписания акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания;
** вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _____ 20__ г. № _____;
** истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата;
** подписанием акта контрольного (надзорного) мероприятия, в ходе проведения которого не были выявлены грубые нарушения лицензиатом лицензионных требований, на основании приказа Росздравнадзора от "__" _____ 20__ г. № ___ возобновить с "__" _____ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий №__ от "__" ______ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя): ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): __________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________________
наименование работ (услуг), составляющих деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий, или адреса места осуществления деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (в отношении которых действие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий возобновлено):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________
* Далее - деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий.
| Руководитель/заместитель руководителя Росздравнадзора | ______________ (подпись) | _________________ (ФИО) |
Исполнитель ___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
______________________________
¹¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716; 2021, № 27, ст. 5177.