Приложение № 1
___________________________________
(наименование органа, оказывающего государственную услугу)
____________________________________
____________________________________
от __________________________________
(фамилия)
____________________________________
(имя)
____________________________________
(отчество (при наличии)
___________________________________
(дата рождения)
Проживающего (ей) по адресу: _________
____________________________________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче архивной справки
Прошу выдать мне / направить по указанному адресу (нужное подчеркнуть) архивную справку о _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| "__" ____________ 20__ г. | Подпись ___________________________ |