Приложение № 23
Форма
| _______________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ (адрес в пределах места нахождения _______________________________ лицензирующего органа) |
Заявление об исправлении допущенных технических ошибок
Прошу исправить в реестре лицензий в отношении лицензии регистрационный № ________ от __ _________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (при
___________________________________________________________________________
наличии) индивидуального предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)
на осуществление ___________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
допущенные технические ошибки _____________________________________________
(указываются технические ошибки,
___________________________________________________________________________
которые необходимо исправить в реестре лицензий)
Почтовый адрес и адрес электронной почты: _______________________________.
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)
| ___________________________________ (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | ____________ (подпись) | _______________ (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма юридического лица) |
или
| ____________ (подпись) | ______________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма _______________________________". индивидуального предпринимателя) |