Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 16.11.2024 № 479"О внесении изменений в приказ ФСБ России от 31 января 2022 г. № 35 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой безопасности Российской Федерации в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности""

Форма

Заявление индивидуального предпринимателя о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии регистрационный № ____ от _____________________ 20___ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)

на осуществление ___________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в связи с ___________________________________________________________________

(основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий

___________________________________________________________________________

в соответствии с пунктами 8 - 11 части 1 статьи 18

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Адрес (адреса) места (мест), не предусмотренного (не предусмотренных) реестром лицензий, в котором (которых) лицензиат намеревается осуществлять лицензируемый вид деятельности (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): _____________________________________________.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено осуществление лицензируемого вида деятельности, и дата, с которой фактически оно прекращено (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ____________________.

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намеревается выполнять (оказывать) (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ____________________________.

Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ___________________________________________________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования __________________

(указываются

___________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1, 12.2 и 20 статьи 18

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение:

1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

М.П.

(при наличии печати)