Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 16.11.2024 № 479"О внесении изменений в приказ ФСБ России от 31 января 2022 г. № 35 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой безопасности Российской Федерации в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности""

Форма

Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии

Прошу предоставить ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

__________________________________________________________________________

предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление _________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

_________________________________________________________________________.

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Адрес места жительства: _______________________________________________.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес и адрес электронной почты: ______________________________.

Номер телефона:______________________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________.

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе: ___________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования ___________________

(указываются

_________________________________________________________________________.

при необходимости просьбы, предусмотренные частью 2 статьи 13, частями 1.2, 5.1 и 6.2 статьи 14

_________________________________________________________________________.

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение:

1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

М.П.

(при наличии печати)