Приложение № 20
Форма
| _______________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ (адрес в пределах места нахождения _______________________________ лицензирующего органа) |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии регистрационный № ____ от _______ _____ 20__ г., предоставленной _______________________________________________
(полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)
на осуществление ___________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
в виде выписки из реестра лицензий.
Почтовый адрес и адрес электронной почты: ______________________________.
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)
| ___________________________________ (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | ____________ (подпись) | _______________ (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма юридического лица) |
или
| ____________ (подпись) | ______________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма ________________________________ индивидуального предпринимателя) |