Приложение № 22
Форма
| _______________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ (адрес в пределах места нахождения _______________________________ лицензирующего органа) |
Заявление индивидуального предпринимателя о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии регистрационный № ____ от __ __________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, наименование и данные документа, удостоверяющего его личность)
на осуществление ___________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
в связи с намерением прекратить осуществление указанной деятельности.
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)
| ____________ (подпись) | ______________________________________ (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма ________________________________ индивидуального предпринимателя) |