Приложение № 21
Форма
| _______________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ (адрес в пределах места нахождения _______________________________ лицензирующего органа) |
Заявление юридического лица о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии регистрационный № ____ от __ ________ 20__ г., предоставленной _____________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица)
на осуществление ___________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
в связи с намерением прекратить осуществление указанной деятельности.
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: ___________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)
| ___________________________________ (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | ____________ (подпись) | _______________ (инициалы, фамилия) |
М.П.
(при наличии печати)
| ________________________________ (дата подписи и исходящий номер (при наличии), ________________________________ если готовится не на бланке письма юридического лица) |