Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 16.11.2024 № 479"О внесении изменений в приказ ФСБ России от 31 января 2022 г. № 35 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой безопасности Российской Федерации в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности""

Форма

Заявление юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии регистрационный № ____ от _____________ 20__ г., предоставленной

__________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

__________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица)

на осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

в связи с ___________________________________________________________________

(основание (основания) для внесения изменений в реестр лицензий

__________________________________________________________________________

в соответствии с пунктами 1, 8 - 11 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

__________________________________________________________________________

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о лицензиате или его правопреемнике (указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", при наличии у лицензиата лицензии на осуществление одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1-3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"):

__________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

__________________________________________________________________________;

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения юридического лица: ____________________;

почтовый адрес и адрес электронной почты: ______________________________;

номер телефона: _____________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________;

данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе: ____________________________________________________.

__________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица - правопреемника лицензиата)

__________________________________________________________________________

(является или не является (нужное указать)

организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (за исключением случая реорганизации юридического лица в форме преобразования), при наличии у лицензиата лицензии на осуществление одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Сведения о решении федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на выполнение функций по контролю за осуществлением иностранных инвестиций в Российской Федерации, о согласовании установления контроля иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор, над правопреемником лицензиата либо об отказе в согласовании установления такого контроля (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 1 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (за исключением случая реорганизации в форме преобразования), при наличии у лицензиата лицензии на осуществление одного из видов деятельности, указанных в пунктах 1 - 3 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", если правопреемник указанного лицензиата является организацией, находящейся под контролем иностранного инвестора или группы лиц, в которую входит иностранный инвестор, при наличии указанного решения) ____________________________________.

Адрес (адреса) места (мест), не предусмотренного (не предусмотренных) реестром лицензий, в котором (которых) лицензиат намеревается осуществлять лицензируемый вид деятельности (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): _____________________________________________.

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращено осуществление лицензируемого вида деятельности, и дата, с которой фактически оно прекращено (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 8 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ____________________.

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намеревается выполнять (оказывать) (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ____________________________.

Виды работ (услуг), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращается (сведения указываются в случае подачи заявления о внесении изменений в реестр лицензий по основанию, предусмотренному пунктом 9 части 1 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"): ___________________________________________________________________________.

Предоставление информации по вопросам лицензирования ___________________

(указываются

__________________________________________________________________________

при необходимости просьбы, предусмотренные частями 4.1, 12.2 и 20 статьи 18

__________________________________________________________________________.

Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим органом: __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)

Приложение:

1. Копии документов согласно описи.

2. Опись прилагаемых документов.

М.П.

(при наличии печати)