Приложение № 1
Форма
| ____________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы начальника ____________________________________________________ лицензирующего органа) от ________________________________ (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - _______________________________ при наличии) руководителя лицензиата) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной охранной деятельности.
Кому: ________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии и его адрес регистрации по месту жительства; полное
___________________________________________________________________________
и сокращенное наименование соискателя лицензии (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
адрес соискателя лицензии в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)
ОГРН соискателя лицензии: _____________________________________________
Код ОКПО соискателя лицензии: _________________________________________
ИНН соискателя лицензии: ______________________________________________
Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии, отраженные в учредительном документе: __________________________________________________
(кем и когда выдан, дата выдачи)
Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя соискателя лицензии: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан, дата выдачи)
Серия и номер удостоверения частного охранника руководителя соискателя лицензии: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдано, дата выдачи)
В правой графе подписью руководителя соискателя лицензии подтверждается выбор заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:
| 1 | Защита жизни и здоровья граждан | |
| 2 | Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" | |
| 3 | Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию | |
| 4 | Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств | |
| 5 | Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий | |
| 6 | Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" | |
| 7 | Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью 3 статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" |
Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие, специальные средства и потребности в них: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об уставном капитале: __________________________________________
(указать сумму (размер)
Сведения об учредителях соискателя лицензии: __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), паспортные данные)
Предполагаемая территория осуществления частной охранной деятельности:
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии и ее размер, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:
___________________________________________________________________________
(указывается по собственной инициативе)
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в предоставлении лицензии: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) согласен(на).
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
___________________________________________________________________________
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:
___________________________________________________________________________
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: на ___ листах.
| ______________________________________ (подпись) | _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
| "__" ______ 20__ г. |