Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 30.11.2020 № 477"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию частной охранной деятельности"

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении лицензируемого вида деятельности

Прошу прекратить действие лицензии № _________________________________, предоставленной "__" __________ 20__ г. сроком действия до "__" ________ 20__ года, в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

От кого: ______________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства;

___________________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии)

Код ОКПО лицензиата: _________________________________________________

ОГРН лицензиата: ______________________________________________________

ИНН лицензиата: _______________________________________________________

Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на):

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты: ____________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

___________________________________________________________________________