Приложение № 5
СПРАВКА № ________ ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
Штамп медицинского учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения)
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. ___ ч __ мин.
Предварительный диагноз
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткие объективные данные
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата явки к врачу _____________________________________ "__" ___________ 20__ г.
(наименование медицинской организации)
| _________________ (должность) | ___________________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
"__" ___________ 20__ г.
М.П. (при наличии)